Wie wird die Berufsunfähigkeit festgestellt?

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Der Anspruch auf eine Berufsunfähigkeitsrente entsteht, wenn Versicherte den hierfür nötigen Grad an Berufsunfähigkeit nachweist. Nach den Pauschalsätzen ist dafür in der Regel ein Berufsunfähigkeit von 50 Prozent nötig. Wie wird diese aber in der Praxis festgestellt? Einen ersten Hinweis geben die Versicherungsbedingungen, welche den ärztlichen Nachweis fordern.

Laien stellt sich an dieser Stelle ein grundsätzliche Frage: Ab welchem Zeitpunkt gelte ich als berufsunfähig? Natürlich kann diese Frage nur von Ärzten beantwortet werden, die ihre Entscheidung anhand der Diagnose oder des Krankheitsverlaufs treffen. Dabei kann es durchaus passieren, dass subjektiv noch keine erhebliche Minderung der Berufsfähigkeit eingetreten ist, eine weitere Ausübung der Tätigkeit aber zur Verschlimmerung der Lage führen würde.

Grundsätzlich ist für die Feststellung der Berufsunfähigkeit das ärztliche Gutachten entscheidend. Erkennt der behandelnde Arzt, dass Patienten voraussichtlich nicht mehr in der Lage sind, ihrem Beruf nachzugehen, kommt es für die Feststellung der Berufsunfähigkeit – zumindest im versicherungsrechtlichen Rahmen – auch auf die Ausgestaltung der Versicherungsbedingung an. Hintergrund ist unter anderem die Definition des Prognosezeitraums, der in vielen neuen Tarifen mit sechs Monaten angegeben wird. Ein höherer Prognosezeitraums kann zum Problem für den Versicherten werden. Mitunter lässt sich dann nicht mehr mit Sicherheit einschätzen, ob zum Beispiel in 12 oder 18 Monaten immer noch Berufsunfähigkeit vorliegt – ein Ansatzpunkt für die Versicherung.

Übrigens: Die BU-Versicherung leistet nicht nur im Fall einer voraussichtlichen Berufsunfähigkeit, sondern auch rückwirkend, wenn der Versicherte beispielsweise über sechs Monate nicht in der Lage war, seiner beruflichen Tätigkeit nachzugehen.

Die Feststellung des behandelnden Arztes, dass Versicherte ihrer beruflichen Tätigkeit nur noch eingeschränkt nachgehen können, ist häufig das Ergebnis eine längeren Behandlungsgeschichte, aber keine Garantie für das Leistungsanerkenntnis der Berufsunfähigkeitsversicherung. Letzteres steht erst am Ende eines mitunter langwierigen Prozesses, welcher mit der Anzeige durch Betroffene beginnt.

Die Anzeige der Berufsunfähigkeit

Was die beizubringenden Unterlagen für die Leistungsprüfung durch den Versicherer betrifft, können letztlich nur die Versicherungsbedingungen Auskunft geben. Viele Unternehmen orientieren sich an dieser Stelle an den Musterbedingungen des GDV, weshalb diese zumindest eine grobe Richtschnur darstellen.

Zu den notwendigen Unterlagen können gehören:

  • das amtliche Zeugnis zur Geburt des Versicherten,
  • die Darlegung der Ursache für die Berufsunfähigkeit,
  • Berichte der Ärzte, welche die versicherte Person behandelt bzw. untersucht haben (dazugehören Angaben über Art, Ursache, Beginn und Dauer des ursächlichen Leidens),
  • die Beschreibung der zuletzt ausgeübten Tätigkeit/des Berufs (hierzu gehören Angaben zur Stellung und Tätigkeit im Beruf und sich ergebende Veränderungen nach dem Eintritt der Berufsunfähigkeit),
  • Einkommensangaben,
  • und eventuell Angaben zu Pflegeeinrichtungen, wenn der Anspruch aufgrund des Eintretens der Pflegebedürftigkeit geltend gemacht wird.

Hinweis: Angaben über die behandelnden Ärzte sind nur ein Teil der Unterlagen. Vielmehr können Versicherer auch Aufstellungen zu Trägern der Sozialversicherung, anderen Versicherungsunternehmen usw. verlangen. Darüber hinaus ist mit dem Leistungsantrag auch das Erfordernis verbunden, die einzelnen Stellen von ihrer Schweigepflicht zu entbinden.

Die Kosten, welche durch das Einreichen dieser Unterlagen entstehen, trägt der Versicherte. Experten raten in diesem Zusammenhang dazu, alle Angaben sorgfältig, ausführlich und vollständig zu halten, um Prüfzeiten nicht unnötig zu verlängern. Dennoch kommt es immer wieder im Alltag vor, dass Versicherungen die ärztlichen Gutachten der Versicherten nicht akzeptieren und eigene Gutachter beauftragen. Die entstehenden Kosten trägt zwar der Versicherer nach § 83 VVG. Allerdings ist die Stellung der Gutachter zum Versicherungsunternehmen aus Sicht der betroffenen Versicherten durchaus problematisch.

Während der Zeit zwischen dem Antrag und abschließenden Urteil sind Versicherte im Regelfall weiterhin zur Beitragszahlung verpflichtet. Die Befreiung von der Beitragszahlungspflicht tritt erst ein, wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung die Leistungspflicht anerkennt. Tipp: In den Versicherungsbedingungen werden Klauseln eingebaut, welche die Beitragsstundung für diesen Zeitraum ermöglichen. Inwiefern diese genutzt werden, hängt von den Aussichten auf Erfolg für den Antrag ab. Denn im Fall einer Ablehnung müssen die gestundeten Prämien nachgeholt werden.

Was passiert bei Verletzung der Mitwirkungspflicht?

Die Mitwirkungspflichten aus den Verträgen zur BU-Versicherung sind durchaus umfangreich. Wer als Versicherter einen Antrag auf die BU-Rente stellt, muss sich im Klaren darüber sein, dass diese durchaus weitreichende Folgen haben können. So führen vorsätzliche Verletzungen zur Leistungsfreiheit seitens des Versicherers. Und selbst, wenn die Verletzung der Mitwirkungspflicht grob fahrlässiger Natur ist, muss mit Problemen gerechnet werden. Die Gesellschaften können in diesem Fall eine Kürzung der Leistung vornehmen.

Nachprüfung der Berufsunfähigkeit

Die Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen beim Eintritt der Berufsunfähigkeit ist eine Sache, wie gestaltet sich aber der weitere Verlauf? Grundsätzlich ist die Feststellung der Berufsunfähigkeit keine Blankovollmacht, auf welcher sich Versicherte ausruhen können. Eine Tatsache, die allein schon der Blick in die GDV-Musterbedingungen offenbart. § 9 regelt in diesem Zusammenhang nicht nur, wie Unternehmen das Bestehen der Berufsunfähigkeit nachprüfen können. Auch eventuell den Betroffenen auferlegte Mitteilungspflichten sind hier umrissen.

So behalten sich die BU-Versicherungen das Recht vor, Auskünfte für die Nachprüfung zum Bestehen der Berufsunfähigkeit einzuholen sowie nach § 9 Abs. 2 der Musterbedingungen einmal jährlich eine umfassende ärztliche Untersuchung anordnen zu können. Diese Form der Überprüfung taucht in den individuellen Versicherungsbedingungen der einzelnen Gesellschaften regelmäßig auf. Die Prüfung umfasst nicht nur den gesundheitlichen Zustand der Versicherten, sondern auch inwiefern sich Veränderungen in Bezug auf eine eventuelle Verweisungstätigkeit durch neue erlernte Fähigkeiten ergeben.

Darüber hinaus sind Verbraucher verpflichtet, ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung gegenüber Veränderungen umgehend mitzuteilen, welche:

  • den Grad der Berufsunfähigkeit,
  • die Pflegebedürftigkeit,
  • sowie die Aufnahme einer beruflichen Tätigkeit betreffen.

Kommt der Versicherer im Rahmen der Nachprüfung zu dem Schluss,dass die Gründe für eine Gewähr der BU-Rente nicht mehr vorliegen, ist dies für Betroffene eine Schock. Allerdings ist davon abzuraten, sich an dieser Stelle passiv zu verhalten. Einerseits können Formfehler bereits dazu führen, dass die Leistungseinstellung der Berufsunfähigkeitsversicherung nichtig ist. Auf der anderen Seite ist das Versagen der Leistung an gewisse inhaltliche Erfordernisse gekoppelt.

Es ist nach Ansicht verschiedener Juristen nicht ausreichend, einfach eine Leistungseinstellung auszusprechen. Letztere muss hinreichend begründet werden. Dazu gehört, dass der Versicherer klar darlegt, auf welcher Grundlage seine Entscheidung beruht. Für die Berufsunfähigkeitsversicherung besteht dies darin, den alten Gesundheitszustand mit der neuen Entwicklung zu vergleichen und inwieweit sich daraus Veränderungen in Bezug auf die Leistungspflicht ergeben. Über diesen Anspruch hinaus wird die Ansicht vertreten, dass später dargelegte Gründe – etwa, wenn der Versicherte droht, erfolgreich gegen die Leistungseinstellung vorzugehen – im Zuge der Nachprüfung aus juristischer Sicht nicht haltbar sind.

Grundsätzlich ist die Nachprüfung der Berufsunfähigkeit ein normales Prozedere im Rahmen der BU-Versicherung. Da die Beweislast hier nicht beim Verbraucher, sondern den Versicherungen liegt, können Versicherte vorerst entspannt dem Verfahren entgegensehen. Erst, wenn es tatsächlich zu einer Leistungseinstellung kommt, raten Experten zu überlegtem Handeln – mit professioneller Unterstützung.

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