Pflegegeld und häusliche Pflege in der gesetzlichen Unfallversicherung

Inhaltsübersicht


Seitens der gesetzlichen Unfallversicherung werden nicht nur Leistungen im Rahmen der Heilbehandlung und Wiedereingliederung in das Arbeitsleben übernommen, die Träger sind auch für Versicherte verantwortlich, die aufgrund eines Versicherungsfalls nicht mehr selbst für sich im Alltag sorgen können (Pflegebedürftigkeit tritt ein, wenn über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten Versicherte nicht mehr zur Bewältigung des Alltags in der Lage sind). Hierfür hat der Gesetzgeber mit § 44 des Siebenten Sozialgesetzbuches das Pflegegeld geschaffen, welches den durch die Pflege entstehenden Aufwand pauschal auffangen soll.

Über die Höhe des Pflegegeldes entscheidet in der gesetzlichen Unfallversicherung der Grad der Einschränkung, mit welchem die Versicherten nach dem Versicherungsfall leben müssen. Die jeweilige Einstufung in die einzelnen Kategorien nimmt daher der Träger der Unfallversicherung am Einzelfall vor und berücksichtigt, in welchem Ausmaß durch den Arbeitsunfall bzw. die Berufskrankheit Beeinträchtigungen bei:

  • Körperpflege,
  • Ernährung,
  • Kommunikation,
  • Mobilität und,
  • der hauswirtschaftlichen Versorgung auftreten.

Das Ergebnis dieser Ermessensentscheidung ist ein Prozentsatz, welcher den Grad der Einschränkung wiedergibt und anschließend auf die bestehenden Sätze zum Pflegegeld umgelegt wird.

Welche Verletzungen durch Arbeitsunfälle bzw. Einschränkungen aufgrund einer Berufskrankheit in die einzelnen Kategorien fallen, lässt sich pauschal nur schwer beantworten. Eine Einstufung in die Pflegekategorie mit 100-prozentiger Auszahlung des festgelegten Pflegegeldes würde aber unter anderem etwa bei einer Verletzung des Halsmarks mit vollständiger Lähmung der Extremitäten in Frage kommen. Ähnliches wäre im Bereich der Berufskrankheiten etwa beim Vorliegen einer Silikose denkbar, wenn Betroffene auf Sauerstofflangzeittherapie und die Körperpflege im Bett angewiesen sind sowie deren Mobilität stark eingeschränkt ist.

Um beim letztgenannten Beispiel zu bleiben, wären Atembeschwerden in Ruhe und bei Belastung für die Unfallversicherung ein Indiz auf die Einstufung in eine Kategorie mit niedrigerem Prozentsatz bezüglich des höchsten Pflegegeldes.

Die Höhe des Pflegegeldes in der GUV

In der gesetzlichen Unfallversicherung wird ein Pflegegeld durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung übernommen, das sich in der Höhe deutlich von der gleichlautenden Leistung der gesetzlichen Pflegeversicherung unterscheidet. So liegt die Höchstgrenze in der GUV ab 1. Juli 2012 bei 1.267 Euro (West) bzw. 1.111 Euro (Ost). Die Untergrenze für das Pflegegeld gestaltet sich entsprechend, in den alten Bundesländern werden 317 Euro ausgezahlt, in den neuen Bundesländern dagegen nur 278 Euro.

Zum Vergleich: In der gesetzlichen Pflegeversicherung beläuft sich das Pflegegeld auf einen Betrag zwischen 235 Euro bzw. 700 Euro (seit 1. Januar 2012).

Tritt bei einem Versicherten der gesetzlichen Unfallversicherung die Pflegebedürftigkeit ein, muss im Übrigen nicht zwingend das Pflegegeld als Geldleistung in Anspruch genommen werden. § 44 Abs. 5 des Siebenten Sozialgesetzbuches räumt Betroffenen die Möglichkeit ein, auf Antrag eine Pflegekraft in Anspruch zu nehmen bzw. die Unterbringung in einem Pflegeheim anzustreben. Sollte der Bedarf für die Pflegekraft höher ausfallen als das vorgesehene Pflegegeld, kann die Leistung entsprechend angepasst werden.

Hinweis: Im Fall eines stationären Aufenthalts wird das Pflegegeld der gesetzlichen Unfallversicherung bis zum Ablauf des ersten auf die Einlieferung folgenden Monats weitergezahlt. Grundlage hierfür ist ebenfalls § 44 – in Absatz 3.

Häusliche Pflege als Leistung der gesetzlichen Unfallversicherung

Eng mit dem Pflegegeld als Geldleistung der gesetzlichen Unfallversicherung verbunden ist die häusliche Pflege, die in ihrer Rechtsnatur allerdings eine andere Aufgabe erfüllt, sie dient quasi als substitutive Leistung zu einer stationären Behandlung und soll diese ersetzen. Maßgabe ist allerdings, dass durch die Ausübung der häuslichen Pflege die Zielsetzung der eigentlichen Heilbehandlung nicht beeinträchtigt wird.

Wann wird in der GUV aber zur häuslichen Pflege gegriffen? Generell kommt sie ins Spiel, wenn eigentlich eine stationäre Behandlung gegeben wäre, diese sich aber nicht ausführen lässt bzw. die Pflege im häuslichen Umfeld den Behandlungsprozess beschleunigen kann oder den stationären Aufenthalt unnötig macht.

Kern der häuslichen Pflege in der gesetzlichen Unfallversicherung ist nicht nur § 32 des Siebenten Sozialgesetzbuches, sondern auch die von den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung erlassenen gemeinsamen Richtlinien. Diese legen unter anderem fest, welche Voraussetzungen Versicherte mitbringen müssen, um häusliche Krankenpflege in Anspruch nehmen zu können.

Zu den wesentlichen Bedingungen gehört, dass der Versicherungsfall durch einen Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit entstanden sein muss. Darüber hinaus hat:

  • durch die Pflege eine Linderung, Besserung oder gar Heilung der gesundheitlichen Beschwerden einzutreten,
  • muss die häusliche Pflege dazu geeignet sein, Sekundärerkrankungen durch den Versicherungsfall zu verhüten oder vorzubeugen und,
  • muss die Vermeidung einer eventuell möglichen Pflegebedürftigkeit unterstützen.

Eine weitere Bedingung, welche der Gewähr von häuslicher Pflege vorausgeht, ist die Tatsache, dass im Haushalt lebende Angehörige diese nicht übernehmen können bzw. sie nicht zumutbar ist. In der Praxis könnte diese Voraussetzung etwa durch den Unfall eines Kindes erfüllt werden, der eine stationäre Behandlung zwar nötig macht, diese aber durch die Trennung von den Eltern nicht als optimale Lösung erscheinen lässt. Ebenfalls denkbar wäre die Pflege im häuslichen Umfeld, wenn es an Unterbringungsmöglichkeiten in Kliniken mangelt.

Welche Leistungen umfasst die häusliche Pflege?

Die gesetzliche Unfallversicherung kann die Pflege der Versicherten im häuslichen Umfeld in folgender Form erbringen:

  • als Behandlungspflege,
  • als Grundpflege und,
  • als hauswirtschaftliche Versorgung.

Während sowohl die Grund- wie auch die Behandlungspflege einzeln wie auch kombiniert vorkommen können, hat die hauswirtschaftliche Versorgung lediglich einen ergänzenden Charakter, sie wird nur im Zusammenhang mit einer der beiden Maßnahmen gewährt.

Umfang der Grundpflege

Zum Umfang der Grundpflege, welche nach den gemeinsamen Richtlinien der UV-Träger erbracht wird, gehören Tätigkeiten des pflegenden Personals, die keine medizinischen Leistungen enthalten. Gegenstand der Grundpflege ist unter anderem:

  • das Betten von Versicherten,
  • die Unterstützung bei der regelmäßigen Körperpflege,
  • eine Mobilitätshilfe, wie das Stützen der Versicherten beim Gehen sowie
  • eine Überwachung der Einnahme von verordneten Arzneimitteln.

Damit ist die Grundpflege vor allem der pflegerische Aufwand, welcher zur allgemeinen Bewältigung des Alltags anfällt, wenn Versicherte nach dem Versicherungsfall diesen nicht mehr allein in ausreichendem Maße selbst bewältigen können.

Die Behandlungspflege in der gesetzlichen Unfallversicherung

Im Gegensatz dazu deckt die Behandlungspflege genau jenen Bereich ab, welcher von der Grundpflege ausgeschlossen wird, die Übernahme von pflegerischem Aufwand im Zusammenhang mit medizinischen Leistungen. Letztere sind in den Behandlungsprozess der Versicherten eingebunden, können nur von entsprechend fachlich geschulten Pflegekräften durchgeführt werden und orientieren sich am Behandlungsplan.

Einzelleistungen im Bereich der Behandlungspflege umfassen:

  • das Verabreichen von verordneten Arzneimitteln,
  • den Verbandswechsel,
  • die Pflege von aufgetretenen Wunden,
  • Injektionen sowie Infusionen (nach ärztlicher Verordnung) und
  • die Thromboseprophylaxe durch Kompressionsbehandlung.

Darüber hinaus fallen in den Aufgabenbereich der Behandlungspflege auch Leistungen, welche der Prävention einer Verschlimmerung von Erkrankungen dienen sollen. In diesem Zusammenhang wäre etwa das Prüfen von Vitalparametern, die Krisenintervention sowie die Beobachtung des Krankheitsverlaufs zu nennen.

Versicherte, die aufgrund des Versicherungsfalls nicht mehr dazu in der Lage sind, sich selbst zu versorgen bzw. die Haushaltsführung zu bewältigen, können seitens der Unfallversicherung wie angesprochen auch eine Haushaltshilfe in Anspruch nehmen, Letztere erfüllt anfallende Aufgaben, wie Einkäufe erledigen, die Zubereitung von Speisen oder allgemeine Tätigkeiten im Bereich der Wohn-/Umfeldhygiene.

Hinweis: Die Pflegetätigkeit als solche ist vor allem in der Behandlungspflege an die fachliche Qualifikation gebunden und wird von Personen durchgeführt, welche zum Tragen der entsprechenden Berufsbezeichnungen berechtigt sind. Allerdings können auch andere Pflegekräfte beim Nachweis entsprechender Erfahrungen den Bereich der Pflege übernehmen. Entfällt diese auf Bekannte oder Verwandte, fallen diese – sofern die Pflege im häuslichen Rahmen und unentgeltlich erfolgt – in den Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung.

Der Schutz durch die GUV kann hier allerdings eingeschränkt werden. Kommen die Leistungen der Pflege nämlich nicht allein dem pflegebedürftigen Versicherten, sondern einer Haus-/Wohnungsgemeinschaft zugute, greift die Unfallversicherung nicht.

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Kraftfahrzeug- und Wohnungshilfe

Versicherte, die infolge eines Arbeitsunfalles oder einer Berufskrankheit schwerere gesundheitliche Schäden davontragen, können auf weitereichende Unterstützung im Alltag angewiesen sein. Trotz dieser Tatsache steht für die GUV ein möglichst hohes Maß an Selbständigkeit im Mittelpunkt. Daher kann der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung auf Grundlage von § 40 SGB VII Kraftfahrzeughilfe gewähren.

Letztere können Betroffene in Anspruch nehmen, wenn sie zum Zweck der Teilhabe am gesellschaftlichen und Arbeitsleben auf ein Kraftfahrzeug angewiesen sind – etwa für einen Arbeitsweg, der sich nicht mit öffentlichen Verkehrsmitteln bewältigen lässt. Eingefasst von der Kraftfahrzeughilfe wird aber nicht nur eine für den Gesundheitszustand angemessene Zusatzausstattung, sondern auch die Beschaffung eines Kraftfahrzeugs sowie nach § 40 Abs. 2 SGB VII auch die Erlangung des Führerscheins.

Maßgeblich für die Ausgestaltung der Leistungen in diesem Bereich im Detail ist die Verordnung über Kraftfahrzeughilfe zur beruflichen Rehabilitation.

Höhe und Umfang der Kraftfahrzeughilfe

Grundsätzlich wird nach § 5 Abs. 1 KfzHV die Beschaffung eines Kraftfahrzeugs – sofern beim Versicherten nicht vorhanden – mit einem Betrag von bis zu 9.500 Euro bzw. der vollen Höhe des Kaufpreises gefördert. Darin nicht enthalten sind Zusatzausstattungen, die den behindertengerechten Gebrauch des Fahrzeugs ermöglichen.

Allerdings wird für die tatsächliche Höhe der Hilfe zur Beschaffung des Fahrzeugs die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Versicherten mit berücksichtigt, da nach § 6 KfzHV der Zuschuss in Abhängigkeit vom Einkommen gewährt wird. Was bedeutet dies in der Praxis? Beeinträchtigte Versicherte, die im Verhältnis zur monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV ein hohes Einkommen mitbringen, erhalten einen niedrigeren Zuschuss.

maßgebliches Einkommen nach § 6 KfzHV Einkommen Höhe Zuschuss nach § 6 KfzHV Zuschuss

75%

1.968,75 €

16%

1.520,00 €

70%

1.837,50 €

28%

2.660,00 €

65%

1.706,25 €

40%

3.800,00 €

60%

1.575,00 €

52%

4.940,00 €

55%

1.443,75 €

64%

6.080,00 €

50%

1.312,50 €

76%

7.220,00 €

45%

1.181,25 €

88%

8.360,00 €

40%

1.050,00 €

100%

9.500,00 €

Übersicht zur Höhe der Zuschüsse für Kraftfahrzeughilfe nach der Verordnung über Kraftfahrzeughilfe zur beruflichen Rehabilitation für das Jahr 2012 (Bezugsgröße West entspricht 2.625 Euro mtl.)

Für die Höhe des Zuschusses in der Kraftfahrzeughilfe ist aber ein weiterer Punkt ausschlaggebend – die Familiensituation. Im Fall von Versicherten, die Familienangehörige unterhalten, sind vom Einkommen für jedes Familienmitglied 12 Prozent der Bezugsgröße abzuziehen. Welches Bild ergibt sich daraus in der Praxis?

Erleidet zum Beispiel eine alleinstehende Mutter mit 2 Kindern un einem maßgeblichen Netto-Entgelt von 2.120 Euro einen Arbeitsunfall und ist anschließend auf die Kraftfahrzeughilfe angewiesen, werden vom Einkommen zuerst die 12 Prozent der Bezugsgröße je Kind von 315 Euro abgezogen. Damit würde sich ein maßgebliches Einkommen von 1.490 Euro ergeben, was mehr als 55 Prozent der Bezugsgröße und damit einen Zuschuss von 52 Prozent oder 4.940 Euro ergibt.

maßgebliches Einkommen nach § 6 KfzHV Einkommen maximales Einkommen 1 unterhaltspflichtiger Angehöriger maximales Einkommen 2 unterhaltspflichtiger Angehöriger maximales Einkommen 3 unterhaltspflichtiger Angehöriger

75%

1.968,75 € 2.283,75 € 2.598,75 € 3.228,75 €

70%

1.837,50 € 2.152,50 € 2.467,50 € 3.097,50 €

65%

1.706,25 € 2.021,25 € 2.336,25 € 2.966,25 €

60%

1.575,00 € 1.890,00 € 2.205,00 € 2.835,00 €

55%

1.443,75 € 1.758,75 € 2.073,75 € 2.703,75 €

50%

1.312,50 € 1.627,50 € 1.942,50 € 2.572,50 €

45%

1.181,25 € 1.496,25 € 1.811,25 € 2.441,25 €

40%

1.050,00 € 1.365,00 € 1.680,00 € 2.310,00 €

Übersicht zu den maßgeblichen Einkommen für Kraftfahrzeughilfe in Abhängigkeit von der Zahl unterhaltspflichtiger Familienangehöriger für das Jahr 2012 (Bezugsgröße West entspricht 2.625 Euro mtl.)

Beispiel für Kraftfahrzeughilfe:

Kosten für Beschaffung Fahrzeug
PKW 7.340 Euro
Überführung 450 Euro
Zulassung 100 Euro
Kosten PKW 7.890 Euro
Einbauten (behindertengerecht)
Handbediengerät 1.850 Euro
Ladevorrichtung Rollstuhl 4.590 Euro
Automatikgetriebe 2.145 Euro
Kosten Einbauten 8.585 Euro
Kosten Einbauten & PKW 16.475 Euro

Die im Beispiel genannte Versicherte müsste trotz Kraftfahrzeughilfe immer noch Kosten in Höhe von 2.950 Euro aufgrund der Tatsache tragen, dass die Aufwendungen nur zu 52 Prozent des Bemessungsbetrags erstattet werden. Allerdings kann, sofern es die Behinderung nötig macht, auch ein höherer Zuschuss geleistet werden. Diese Tatsache wird nicht nur in der KfzHV umrissen, sondern auch in § 40 Abs. 4 SGB VII.

Hinweis: Nach § 10 KfzHV hat die Antragstellung bezüglich der Kostenhilfe für die Anschaffung eines Fahrzeugs sowie für die Umbauten vorab zu erfolgen. Die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung leisten übrigens nicht nur bei der Beschaffung eines Fahrzeugs und dessen Umbau, sondern auch für die Erlangung der Fahrerlaubnis.

Hier richtet sich der Zuschuss ebenfalls nach dem Einkommen, bei einem Einkommen von bis zu:

  • 75 Prozent der monatlichen Bezugsgröße (Stand 2012: 2.625 Euro) wird 1 Drittel der Kosten übernommen,
  • 55 Prozent der monatlichen Bezugsgröße werden 2 Drittel der Kosten übernommen und,
  • 40 Prozent der monatlichen Bezugsgröße werden die Kosten komplett von der Unfallversicherung übernommen.

Wohnungshilfe in der gesetzlichen Unfallversicherung

Neben der Kraftfahrzeughilfe umfassen die Leistungen der Unfallversicherung auch eine Wohnungshilfe. Deren Gegenstand ist nicht, wie man vielleicht auf den ersten Blick vermuten könnte, eine Hilfs-/Pflegekraft zur Bewältigung des Alltags, sondern eine angemessene Anpassung des Wohnumfeldes. Umrissen in § 41 SGB VII, umfasst die Wohnungshilfe nicht nur die behindertengerechte Gestaltung von Wohnraum, sondern kann sowohl Umzugskosten wie auch die Räumlichkeiten für eine Pflegekraft enthalten. Wie genau die Hilfe seitens der Träger der Unfallversicherung ausgestaltet wird, regeln die Gemeinsamen Richtlinien.

Gewährt wird die Wohnungshilfe in der gesetzlichen Unfallversicherung als Ergänzungsleistungen zu den Rehabilitationsmaßnahmen und zwar dann, wenn nicht nur vorübergehend der Versicherte ein behindertengerechtes Wohnumfeld benötigt.

Der Anspruch entsteht also unter anderem dann, wenn Betroffene durch den Versicherungsfall in den bisherigen Wohnräumen aufgrund der Behinderung durch den Versicherungsfall den Alltag nicht mehr oder nur noch erschwert bewältigen können oder das Verlassen des Wohnraums erheblich eingeschränkt wird.

Welchen Umfang hat die Wohnungshilfe

Generell umfasst die Wohnungshilfe in der gesetzlichen Unfallversicherung eine breite Palette unterschiedlicher Leistungen – vom Ausbau bis zu einer neuen Wohnung. Allerdings gilt in diesem Zusammenhang der Grundsatz der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit. Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben kann Wohnungshilfe als:

  • behindertengerechter Umbau des bisherigen Wohnraums,
  • behindertengerechte Anpassung einer anderen Mietwohnung,
  • Bereitstellung einer Behindertenwohnung,
  • oder die Bereitstellung einer behindertengerechten Mietwohnung in Immobilien, die sich im Eigentum des Unfallversicherungsträgers befinden, umfassen.

Darüber hinaus erfasst die Wohnungshilfe aber auch eine Unterstützung der Versicherten, wenn es um den Erwerb von Wohneigentum geht. Die Träger der Unfallversicherung übernehmen in diesem Zusammenhang Kosten, die im Zusammenhang mit der Behinderung durch den Versicherungsfall stehen (etwa den behindertengerechten Ausbau).

Darüber hinaus fällt in den Aufgabenbereich der Wohnungshilfe auch die Bereitstellung von Wohnraum für eine Pflegekraft, auf welche Betroffene angewiesen sind.

Wie die Leistungen im Einzelnen aussehen, regeln die Gemeinsamen Richtlinien der Unfallversicherungsträger. Hier werden die Leistungen ausgestaltet, wie etwa:

  • das Gewähren eines Darlehens für den Erwerb von Wohneigentum,
  • die Übernahme von Maklergebühren,
  • die Übernahme von Umzugskosten,
  • die Zahlung von Mietzuschüssen beim Vorliegen unzumutbarer Belastungen
  • eine Übernahme von Baunebenkosten, die sich aus Aufwendungen für einen Architekten oder einen Sachverständigen als Gutachter ergeben,
  • sowie die Kostenübernahme laufender Aufwendungen zum Betrieb behindertengerechter technischer Hilfsmittel.

Hinweis: Die Wohnungshilfe in der gesetzlichen Unfallversicherung arbeitet bezüglich der Kostenübernahme mit pauschalen Flächenwerten, an welche etwa beim Erwerb ein ortsüblicher Preis pro Quadratmeter nach den Gemeinsamen Richtlinien angelegt wird. Dieser ist für die Träger die Obergrenze (in diesem Zusammenhang wird zwischen Wohnungen und Häusern unterschieden – siehe Anlage Gemeinsame Richtlinien Punkt 2.3) für Kostenübernahmen.

Haushaltsgröße Wohnfläche (rollstuhlgerecht) Wohnfläche (üblich)
1 Person 69 qm 48,50 qm
2 Person 80 qm 62 qm
3 Person 98 qm 76 qm
4 Person 111 qm 95 qm
5 Person 136 qm 113 qm
6 Person 144 qm 124 qm

Übersicht zu den Richtgrößen für Wohnungen, in denen Haushaltsgemeinschaften mit einem Rollstuhlfahrer leben (Anlage Gemeinsame Richtlinien Punkt 2; durch einen Reha-Mehrbedarf, Pkw-Stellplatz und die Unterbringung einer Pflegekraft kann sich der zu berücksichtigende Mehrbedarf erhöhen).

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