Probleme mit der privaten Unfallversicherung

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An Vorsorgeinstrumente wie die private Unfallversicherung werden von den Versicherten hohe Ansprüche gestellt. Umso enttäuschender der Moment, wenn die Unternehmen diesem Anspruch nicht in der Praxis gerecht werden. Ursachen dafür sind aber nicht generell bei den Versicherern zu suchen. Auch Versicherungsnehmer tragen mitunter einen Teil dazu bei, dass Anspruch und Wirklichkeit sich nicht decken.

Regelmäßig zu Problemen mit der privaten Unfallversicherung und letztlich vor Gericht führen unter anderem:

  • Verletzungen von Anzeigepflichten,
  • Verletzungen der Obliegenheiten,
  • abgelaufene Fristen,
  • die Berücksichtigung von Vorerkrankungen

Eines vorweg: Der Abschluss einer privaten Unfallversicherung erweckt auf den ersten Blick den Eindruck, einfach und überschaubar zu sein. Allerdings lehren Erfahrungen der Vergangenheit, dass allein schon aus dem Interesse eines angemessenen und praxistauglichen Unfallschutzes heraus professionelle und unabhängige Hilfe letztlich mehr Wert sein kann als der eine oder andere Euro, den man am Beitrag hat sparen können.

Vorvertragliche Anzeigepflicht und Obliegenheiten

Zwei der wesentlichen Bereiche, die immer wieder in der Liste der Probleme auftauchen, sind die Anzeigepflichten der Versicherungsnehmer und die Obliegenheiten nach einem Unfall. Es hat sich in der Vergangenheit gezeigt, dass unter anderem die Fragen nach Vorerkrankungen oder zu anderen bestehenden Unfallversicherungen eine Stolperfalle darstellen. Zum einen können die Fragen in Anträgen so formuliert werden, dass deren eigentliche Reichweite, speziell in Bezug auf die zeitliche Komponente, schnell übersehen wird.

Andererseits besteht die Gefahr, dass zum Beispiel Schutzbriefe, die von KFZ-Versicherungen ausgereicht werden und eine Unfalldeckung auch für Personenschäden enthalten, nicht als solche durch den Versicherten erkannt und angegeben werden. Ein Umstand, den Versicherungsunternehmen versucht sein können im eigenen Sinn – nämlich der Leistungsfreiheit – zu nutzen (siehe Urteil d. Bundesgerichtshofs Az.: IV ZR 331/05).

Dass die Anzeigepflichten in der privaten Unfallversicherung solches Gewicht gewinnen, ist nicht nur den Allgemeinen Versicherungsbedingungen geschuldet, sondern auch dem Versicherungsvertragsgesetz, welches für den Fall vorsätzlicher Falschangaben oder Auslassungen den Unternehmen weitreichende Instrumente zur Verfügung stellt. Denn die Versicherer können sowohl nach § 21 als auch nach § 28 in solchen Fällen die Leistung mit Rückendeckung durch das VVG verweigern, sie bleiben leistungsfrei.

Wie oft die Anzeigepflichten beim Antrag auf eine private Unfallversicherung zum Problem für die Versicherten werden, zeigt bereits ein kurze Blick auf juristische Entscheidungen. Eine erhebliche Zahl an Beschlüssen widmet sich genau diesem Themenkreis. Hinzu kommt, dass Anzeigepflichten nicht nur im Rahmen des Antragsverfahrens eine Rolle spielen, sondern auch im Bereich der Schadensanzeige. Beide – vorvertragliche Anzeigepflicht und Obliegenheiten – sind daher häufig zentraler Streitgegenstand.

Hinweis: Bezüglich der Obliegenheiten reichen bereits grob fahrlässige Verletzungen der hieraus entstehenden Pflichten aus, um Schwierigkeiten nach sich zu ziehen. Sowohl die AUB 2010 des GDV als auch das Versicherungsvertragsgesetz räumen dem Versicherer dann die Möglichkeit zur teilweisen Minderung der Versicherungsleistung ein. Im Fall vorsätzlicher Verletzungen geht der Versicherungsschutz hingegen gänzlich verloren.

Fristversäumnisse – der Faktor Zeit spielt eine Rolle

Die private Unfallversicherung umfasst eine Vielzahl verschiedener Leitungen. Wer als Verbraucher nach einem Unfall diese in Anspruch nehmen will, muss nicht nur die explizit auferlegten Obliegenheiten im Auge behalten, sondern auch den Faktor Zeit. Gerade im Bereich der Invaliditäts- oder Übergangsleistung können verstrichene Fristen schnell problematisch werden.

So ist bereits in den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen das GDV (AUB 2010) in Nr. 2.1.1.1 eine Frist zur Feststellung und Anzeige der Invalidität von 15 Monaten vorgesehen. Unterbleibt in diesem Zeitfenster die Geltendmachung der Ansprüche seitens der Versicherten oder die Feststellung der Invalidität, bleibt die Versicherung später wegen dieses Leistungsfalls leistungsfrei. Eine Tatsache, der sich Versicherungsnehmer im Alltag durchaus bewusst sein müssen. Hinzu kommt, dass die Invalidität, auf welche sich die Klausel der AUB 2010 bezieht, sich binnen 12 Monate nach dem Unfall eingestellt haben muss. Das Problem ist offensichtlich: Stellt sich der Gesundheitsschaden später ein, geht der Versicherungsnehmer leer aus. Und dass in der privaten Unfallversicherung Fristversäumnisse durchaus eine Rolle spielen können, zeigt die Rechtsprechung (OLG Frankfurt; Az.: 3 U 136/02).

Wo spielen Fristen und Termine in der Unfallversicherung noch eine Rolle? Speziell im Rahmen der Leistungserbringung bauen Versicherer in ihre Versicherungsbedingungen an unterschiedlichen Stellen konkrete Fristen und Zeiträume ein, für welche Leistungen erbracht werden bzw. in welchem Zeitrahmen Ansprüche geltend zu machen sind. Dies kann unter anderem:

  • kosmetische Operationen,
  • Zahnbehandlungen,
  • Unfallrenten,
  • Übergangsleistungen,
  • KHT und Genesungsgeld,
  • sowie die Todesfallleistung betreffen.

Hinweis: Speziell im Todesfall räumen die AUB 2010 den Hinterbliebenen für die Anzeige gegenüber der privaten Unfallversicherung nur ein sehr schmales Zeitfenster von 48 Stunden ein. Dies gilt auch, wenn gegenüber dem Versicherer der eigentliche Unfall bereits angezeigt war.

Vorerkrankungen und frühere Unfallleiden

Wer sich um einen privaten Unfallschutz bemüht, sitzt früher oder später vor dem Antragsformular. Dessen Inhalt bezieht sich nicht nur auf die Leistungen, welche durch die private Unfallversicherung im Ernstfall erbracht werden sollen. Auch Fragen zu Vorerkrankungen und früheren Unfallleiden sind Bestandteil der Antragsformulare. Dass die Unternehmen an dieser Stelle den Antragsteller unter „die Lupe“ nehmen, hat driftige Gründe.

Einerseits dienen die Antworten der Gesundheitsfragen zur Einschätzung des Risikos. Auf der anderen Seite steckt dahinter Kalkül. Denn frühere Unfallverletzungen dürfen seitens der Unternehmen bei einem erneuten Unfall mitunter leistungsmindernd berücksichtigt werden. Welche Konsequenz ergibt sich aus dieser Tatsache für den Leistungsfall. Angenommen, ein Versicherungsnehmer stürzt beim Rennen, es kommt zum Riss eines Bandes, der aber vollständig ausheilt.

In dieser Situation entstünde womöglich kein Anspruch auf eine Invaliditätsleistung. Ereignet sich später erneut ein Unfall, welcher wiederum die gleiche Körperregion betrifft und wird durch den begutachteten Arzt festgestellt, dass die frühere Unfallfolge einen Einfluss hatte, kann der Versicherer hier die Leistung entsprechend kürzen. Nach den Versicherungsbedingungen vieler Unternehmen wird der Einfluss solcher früherer Unfalleiden allerdings nicht sofort berücksichtigt, nach den AUB 2010 des GDV muss die Vorerkrankung zu mindestens 25 Prozent an der aktuellen Gesundheitsschädigung mitgewirkt haben.

Für den Versicherten können sich aus dieser Tatsache durchaus Probleme ergeben, wenn es um die Regulierung von Ansprüchen geht. Bei einer Invaliditätsleistung in Höhe fünf- bis sechsstelliger Summen reichen bereits wenige Prozent Minderung aus, um Leistungseinschnitte von vierstelligen Eurobeträgen zu verursachen.

Problem der Unfalldefinition

Ein Kernproblem der privaten Unfallversicherung betrifft weder die Leistungshöhe noch das „Kleingedruckte“, es geht dabei vielmehr um den Leistungsgrund bzw. die Unfalldefinition. Auf den ersten Blick abschließend und umfassend geregelt, setzt sich das Gros der Versicherten mit diesem Aspekt nicht auseinander, hat im Leistungsfall mitunter aber das Nachsehen. Dabei zeigt bereits der aktuelle Bestand an Urteilen, dass hier durchaus unterschiedliche Ansichten aufeinanderprallen.

Gerade die Differenz zwischen der allgemein gebräuchlichen Auffassung, was als Unfall gilt und der juristischen Definition schafft hier eine Vielzahl an Problemen. Werden Ursachen für Gesundheitsschäden nicht als Unfall anerkannt, entsteht für die Versicherten eine prekäre Situation. Denn nicht jedes scheinbare Unfallereignis deckt sich mit der versicherungsvertraglichen Unfalldefinition. Mitunter sind jahrelange Auseinandersetzungen mit der privaten Unfallversicherung die Folge. Aus Sicht vieler Experten sollte daher das Interesse am privaten Unfallschutz über den bloßen Versicherungsvergleich und die Vertragsunterschrift hinausgehen. Versicherungsnehmer müssen sich im Alltag der eigenen Position bewusst sein.

Kombiverträge in der privaten Unfallversicherung

Viele Versicherungsunternehmen bietet ihren Versicherten heute die Möglichkeit, mehrere Versicherungsverträge miteinander in einem Paket zu kombinieren bzw. halten sogar die Möglichkeiten der Beitragsrückgewähr bereit. Scheinbar bequeme Optionen für den Rund-um-Schutz in allen Lebenslagen. Erst auf den zweiten Blick werden die Nachteile solcher Konstrukte offensichtlich.

Erstens geht auf diesem Weg möglicherweise ein Teil der Gestaltungsfreiheit für die private Vorsorge verloren, wenn aus den Versicherungspakten einzelne Vertragsbestandteile nicht mehr herausgestrichen werden können. Besonders im Fall fester Laufzeiten über mehrere Jahre ist der Wechsel in eine günstigere Unfallversicherung so nicht mehr möglich. Zweitens haben gerade Tarife mit Beitragsrückgewähr einen entscheidenden Nachteil: Es handelt sich um eine Kombination aus privater Unfallversicherung und Sparvertrag, in der Regel in Form einer Kapitallebensversicherung.

Eine Kündigung der privaten Unfallversicherung führt dann nicht automatisch zum Ende des Sparvertrages und der Auszahlung eingebrachter Prämien, die Kapitallebensversicherung wird ruhend gestellt bzw. kann – meist nur mit Verlust – an den Versicherer zurückgegeben werden. Wer in diesem Zusammenhang Verluste minimieren will, muss in der Regel als Verbraucher einen langen Atem mitbringen und den Vertrag über Jahre halten.

Berufswechsel in der privaten Unfallversicherung

Wesentlicher Kern der Beitragsermittlung für den privaten Unfallschutz sind die versicherten Leistungen. Darüber hinaus fließen in die Berechnung der Prämie, die für den privaten Unfallschutz fällig wird, aber auch die Risiken der beruflichen Tätigkeit ein – in Form der Einstufung in eine der Gefahrklassen. Welche Berufe zu den Gefahrgruppen A und B gehören, können Versicherungsnehmer vor der Unterschrift unter ihre private Unfallversicherung im Regelfall den Allgemeinen Versicherungsbedingungen entnehmen.

Nicht immer kommt es aber zum Abschluss der privaten Unfallversicherung für nur 12 Monate, viele Verbraucher entscheiden sich zum Beispiel für Laufzeiten von drei bis fünf Jahren. Eine Zeitspanne, in der sich nicht nur das familiäre Umfeld nachhaltig verändern kann, auch der Berufswechsel ist möglich. Welche Auswirkungen hat dieser auf die private Unfallversicherung?

Generell machen Unfallversicherer in diesem Zusammenhang strenge Vorgaben – ein Berufswechsel sollte nicht nur nach den AUB 2010 des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. unverzüglich angezeigt werden, auch die Unternehmen verankern entsprechende Klauseln in den vertragsindividuellen Bedingungen. Welche Folge hat aber der Berufswechsel?

In diesem Zusammenhang lassen sich zwei unterschiedliche Szenarien unterscheiden, einmal der Berufswechsel in die schlechtere Gefahrgruppe der privaten Unfallversicherung und auf der anderen Seite ein Wechsel in die günstiger Gefahrgruppe. Beide haben deutliche Auswirkungen auf den privaten Unfallschutz.

Berufswechsel in Gefahrgruppe B

Versicherungsnehmer, welche die berufliche Tätigkeit wechseln und einem höheren Risiko ausgesetzt sind, gehören anschließend zur Gefahrgruppe B. Ein Folge: Die private Unfallversicherung hält am ursprünglich zu zahlenden Beitrag fest, reduziert im Gegenzug aber die Versicherungsleistung. Dies Veränderung zum Vertrag einer privaten Unfallversicherung gelten nach Ablauf eines Monats ab der Änderung. Den Rahmen hierfür ziehen nicht nur die Unfallversicherungsbedingungen der Assekuranzen, sondern auch § 181 VVG (Versicherungsvertragsgesetz).

Alternativ können Verbraucher, die an der Höhe ihrer Versicherungsleistung festhalten, ihrer Versicherer auffordern, den Beitrag entsprechend der neuen Gefahrgruppe anzuheben. Da diese Form der Vertragsänderungen aufgrund der gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht vom Versicherungsunternehmen ausgeht, müssen Versicherungsnehmer von sich aus aktiv werden.

Berufswechsel in Gefahrgruppe A

Ähnlich, nur mit anderen Vorzeichen, gestaltet sich der Berufswechsel in eine Tätigkeit aus Gefahrgruppe A. Hier sinkt das Risiko für den Versicherer – bei gleicher Leistung. Entsprechend den Rahmenbedingungen wird aber auch hier nicht der Beitrag angepasst, sondern die Versicherungsleistung erhöht. Wer als Versicherungsnehmer die Leistungshöhe konstant halten will, kann von der privaten Unfallversicherung alternativ die Reduzierung der Prämie auf eigenen Wunsch verlangen.

Hinweis: Der Berufswechsel ist nicht die einzige Veränderung persönlicher Lebensumstände, über welche die private Unfallversicherung informiert werden sollte. Dies betrifft unter anderem die Ableistung des Wehrdienstes oder die Teilnahme an Reserveübungen. In welchem Umfang der Versicherer über sogenannte „Gefahrerhöhungen“ zu informieren ist, legen unter anderem die geltenden Versicherungsbedingungen fest.

Unterlassen Versicherte die Mitteilung über eine Gefahrerhöhung, wie sie etwa der Berufswechsel darstellt, hat dies im Leistungsfall erhebliche Auswirkungen auf den Versicherungsschutz – zum Nachteil für den Verbraucher.

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