Wann gilt die private Unfallversicherung nicht

Für die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung gelten klare Vorgaben, was den Leistungsanspruch durch die versicherten Beschäftigten betrifft. Sobald kein konkreter und nachweisbarer Zusammenhang mehr zwischen dem Unfallgeschehen und der versicherten Tätigkeit besteht, fällt eine Leistungspflicht für die gesetzliche Unfallversicherung aus – man kann hier also von einem Leistungsausschluss sprechen. Wie sieht die Situation aber im Bereich der privaten Unfallversicherung aus?

Im Interesse der Versicherten ist grundsätzlich ein möglichst umfassender Geltungsbereich, den die Verträge abdecken sollen, sinnvoll. Auf der anderen Seite stehen dem die wirtschaftlichen Interessen der Versicherungsunternehmen gegenüber. Deren Ziel besteht natürlich darin, Risiken möglichst kalkulierbar zu halten. Ein Anspruch, der fast automatisch zu Ausschlüssen der Leistungspflicht führt – etwa für Gefahren, deren Auswirkungen sich nicht abschätzen lassen.

Wie weit reichen die Leistungsausschlüsse der privaten Unfallversicherung aber? Erste Hinweise auf mögliche Ausschlüsse in Bezug auf die Leistungspflicht der Unternehmen lassen sich den AUB 2010 des GDV entnehmen.

Leistungsausschlüsse in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen

Einer der offensichtlichen Leistungsausschlüsse lässt sich für die Unfallversicherung auf den ersten Blick ablesen – die Verursachung von gesundheitlichen Schäden durch Krankheiten. Nach Nr. 3 der AUB 2010 des Gesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft wird im Rahmen der privaten Unfallversicherung nur für Unfallfolgen geleistet. Ausnahme: Eine Krankheit ist nicht alleinige Ursache des Unfalls. Wirkt sie lediglich mit, mindert sich die Leistung der Versicherung lediglich um den Anteil der Krankheit, ab einem gewissen Grenzbetrag (25 Prozent in den AUB 2010) entfällt die Minderung ganz.

Konkrete Leistungsausschlüsse

Darüber hinaus kommen für die private Unfallversicherung weitere Leistungsausschlüsse in Frage, deren Tragweite erheblich sein kann. So legen die Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen des GDV fest, dass für:

  • Unfallgeschehen, die durch Bewusstseins- sowie Geistesstörungen,
  • Unfälle, deren Ursachen im vorsätzlichen Begehen einer Straftat durch den Versicherten liegen,
  • Unfallereignisse im Zusammenhang mit kriegerischen Auseinandersetzungen,
  • Unfälle im Rahmen der Führung eines Luftfahrzeug oder der aktiven Teilnahme an Motorsportveranstaltungen,
  • Unfallgeschehen im Zusammenhang mit Kernenergie und Strahlen,
  • gesundheitliche Schäden an Bandscheiben, durch innere Blutungen und Heilbehandlungen sowie Infektionen und Vergiftungen usw.

keine Leistungspflicht durch die Versicherung besteht.

Welche Auswirkungen haben diese Leistungsausschlüsse konkret? In der Praxis werden einige der Ausschlusspunkte für die private Unfallversicherung dahin gehend nach Nr 5.1.1 – 5.2.7 AUB 2010 (GDV) relativiert, dass ein Leistungsanspruch besteht, wenn der eigentlich ausgeschlossene Gesundheitsschaden erst durch ein Unfallereignis aufgetreten ist.

So lässt sich der Leistungsausschluss nach Nr 5.1.1 AUB 2010 (Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder andere Krampfanfälle) in diesem Zusammenhang relativieren, da die Versicherungsbedingungen hier ausdrücklich den Versicherungsfall dann anerkennen, wenn die Geistes- oder Bewusstseinsstörungen durch einen Unfall ausgelöst wird. Ähnliche Regelungen in Bezug auf die Leistungsausschlüsse gelten übrigens auch für Infektionen, sofern deren Ursache im Unfall zu suchen ist. Beispiel: Durch einen Sturz entsteht ein offener Bruch am Bein, durch den Wundstarrkrampf-Erreger in den Körper gelangen und letztlich sogar die Amputation des Beins nötig machen.

Generell muss also eine direkte Kausalität zwischen Gesundheitsschaden und Unfallgeschehen gewahrt bleiben, um den drohenden Leistungsausschluss zu entkräften. Allerdings lassen sich nicht alle Ausschlüsse auf diese Weise umgehen. Für Unfälle im Rahmen einer vorsätzlichen Straftat, im Zusammenhang mit Kernenergie und Strahlung sowie Unfälle mit krankhaften psychischen Veränderungen gelten die Ausschlüsse grundsätzlich.

Hinweis: In Bezug auf kriegerische Ereignisse sowie Bürgerkriege räumt der Gesamtverband der deutschen Versicherungswirtschaft Betroffenen eine Frist von sieben Tagen ein, über welche der Versicherungsschutz erhalten bleibt – sofern sich Versicherte zufällig in Krisengebieten aufhalten bzw. von den Auseinandersetzungen überrascht werden (Beispiele wären die politischen Machtwechsel im Nahen Osten 2011/2012). Die aktive Teilhabe an militärischen Auseinandersetzungen ist dagegen nicht Bestandteil des Versicherungsschutzes – weshalb für Unfallschäden von Armeepersonal im Einsatz die Unternehmen Leistungen ausschließen können.

Keine Leistung bei Vertragsverletzung

Die vertraglich festgelegten Leistungsausschlüsse lassen sich in den Vertragsbestimmungen, dem „Kleingedruckten“ nachlesen. Allerdings kann es zur Leistungsverweigerung durch die Versicherer auch aus anderen Gründen kommen. Dazu gehört etwa die Tatsache, dass Versicherungsnehmer zum Beispiel in Bezug auf Risikoumstände falsche Angaben gemacht haben.

Fallen diese erst im Zuge der Geltendmachung von Ansprüchen auf, kann sich der Verbraucher nicht auf den Versicherungsvertrag berufen, sondern muss damit rechnen, dass der Versicherer zurücktritt, also keine Leistung erbracht wird. Grundlage für diese Form der Leistungsverweigerung ist § 19 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Hier gesteht der Gesetzgeber den Unternehmen in Absatz 2 ein Rücktrittsrecht zu, wenn der Versicherungsnehmer seinen Anzeigepflichten zu den Gefahrumständen nicht nachkommt.

Neben diesem einschneidenden Schritt kann der Versicherer auf Grundlage der AUB 2010 des GDV die Leistung aber noch aus anderen Gründen verweigern, die ebenfalls mit der vertraglichen Beziehung in Zusammenhang stehen. Dabei geht es um die sogenannten Obliegenheiten des Versicherten, also dessen Pflichten nach Nr. 7 AUB 2010. Werden diese vorsätzlich verletzt, wie etwa die Anordnung, im Fall eines Unfall einen Arzt hinzuzuziehen, kann die private Unfallversicherung ihre Leistung komplett verweigern. Geht die Verletzung der Obliegenheit dagegen auf grobe Fahrlässigkeit zurück, kommt es zu einer entsprechenden Kürzung.

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