Gesundheitsleistungen

Inhaltsübersicht


Seitens der gesetzlichen Unfallversicherung besteht eine Hauptaufgabe der UV-Träger darin, die Auswirkungen eines Versicherungsfalls auf die Gesundheit der Versicherten zu beheben  oder – sofern ein vollständiges Ausheilen nicht möglich ist – deren Verschlimmerung entgegenzuwirken. Die Rentenleistung bzw. andere finanzielle Entschädigungen werden in der gesetzlichen Unfallversicherung dagegen nachrangig behandelt. Eine Tatsache, die sich aus § 26 Abs. 3 des 7. Sozialgesetzbuches ergibt.

In der privaten Unfallversicherung begegnen die Versicherten dagegen einer gänzlich anderen Situation, hier spielt der finanzielle Anspruch auf die Versicherungsleistungen eine übergeordnete Rolle. Dennoch bleibt die Gesundheit der Versicherten auch im privaten Zweig der Unfallversicherung nicht unberücksichtigt, die Unternehmen bieten den Versicherten die Möglichkeit, auch in diesem Zusammenhang Vorsorge zu treffen. Wie sehen die Leistungen der privaten Unfallversicherung im Bereich der Gesundheit aus?

Zu den Bereichen, auf welche sich die Kostenerstattung der privaten Unfallversicherer erstreckt, gehören:

  • kosmetische Operationen,
  • Rehabeihilfe und Kurkostenbeihilfe
  • der Zahnersatz.

Konkrete Leistungen, die im Rahmen der Heilbehandlung nach einem Unfall anfallen, sind allerdings nicht in den Versicherungsschutz der privaten Unfallversicherung eingeschlossen. In diesem Zusammenhang greifen die Krankenversicherung – ob privat oder gesetzlich spielt keine Rolle – und die Unfallvorsorge ineinander. Einige Unternehmen bieten ihren Kunden die Möglichkeit, über Zusatzbausteine den Bereich der Heilbehandlung dennoch abzusichern – über Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung bei Unfall.

Dabei handelt es sich mitunter um private Zusatzoptionen, für die ein Leistungsanspruch nur dann besteht, wenn der Heilbehandlung ein Unfallereignis vorausgegangen ist bzw. die Behandlung durch den Unfall ausgelöst wird.

Hinweis: Anders als die gesetzliche Unfallversicherung beruht deren privates Gegenstück nicht auf dem Sachleistungsprinzip, wenn es um die Erhaltung/Verbesserung der Gesundheit von Versicherten geht. Im Mittelpunkt der privaten Unfallversicherung steht auch hier die Geldleistung, welche die entstehenden Kosten aus zum Beispiel einer kosmetischen Operation decken soll.

Entsprechend der Vertragsfreiheit, die im privatrechtlichen Bereich zum Tragen kommt, können sich die Leistungen im Einzelnen bzw. deren Ausgestaltung im Detail von Versicherer zu Versicherer deutlich unterscheiden. Aufgrund dieser Tatsache sollten Versicherte nicht ausschließlich nur den Bereich der Invaliditätsleistung, Gliedertaxe oder Progression für den Vertragsschluss berücksichtigen, sondern ebenfalls Versicherungsleistungen in Bezug auf die Gesundheit.

Hinweis: Versicherungsleistungen unterliegen in Bezug auf konkrete Ausgestaltung und Leistungshöhe individuellen Unterschieden zwischen den einzelnen Tarifen und Unternehmen, sind daher nicht zwingend Bestandteil einer privaten Unfallversicherung. Sofern sie nicht Bestandteil der Tarif-/Versicherungsbestimmungen sind, besteht kein rechtlicher Anspruch auf eine entsprechende Leistung durch den Versicherungsnehmer.

Maßnahmen zur Heilbehandlung

Im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung tragen die UV-Träger im Versicherungsfall nicht nur Kosten, die aus Rehabilitation, Wiedereingliederung oder den Renten an Versicherte bzw. deren Hinterbliebene entstehen, sie tragen auch Aufwendungen für die Heilbehandlung. Dieses Leistungsspektrum schreibt der Gesetzgeber über das 7. Sozialgesetzbuch vor. In der privaten Unfallversicherung treffen Versicherte auf eine völlig andere Situation, die Unternehmen leisten im Regelfall nicht für die sich direkt an den Unfall anschließende Heilbehandlung.

Ausnahme: Krankhaustagegeld und Genesungsgeld. Beide Leistungen sind in gängigen Tarifen der privaten Unfallversicherer verankert und werden im über die Versicherungsbedingungen festgelegten Rahmen geleistet.

Dass Behandlungskosten in der privaten Unfallversicherung keine Rolle spielen, lässt sich auf die Tatsache zurückführen, dass für die Heilbehandlung die jeweils geltende Krankenversicherung zuständig ist. Eine Ausnahme kann den Bereich der Zahnmedizin umfassen. Je nach Vertrag/Tarif sind in den Bestimmungen Zahnbehandlungen sowie Zahnersatz eingeschlossen – entweder separat oder in Form der Klausel zu den kosmetischen Operationen. An dieser Stelle muss sich jeder Versicherungsnehmer vor dem Vertragsschluss darüber in Kenntnis, inwiefern dies auf den gewählten Tarif zutrifft.

Hinweis: Ist die Übernahme von Behandlungskosten für Zahnersatz bzw. Prothetik im Dentalbereich nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basisschutz ausgeschlossen, besteht unter Umständen dennoch die Möglichkeit, diesen Bereich separat abzudecken – gegen einen Mehrbeitrag. Beispiel wäre die private Unfallversicherung der Signal Iduna, welche unter Nummer 2.8.2 der AUB 2011 die Übernahme zahnmedizinischer Behandlungskosten ausschließt, in den Besonderen Versicherungsbedingungen für die Tarife EXKLUSIV und EXLUSIV AKTIV den Einschluss bis zu einer Höhe von 5.000 Euro aber ermöglicht.

Versicherer: Tarif m. Zahnbehandlung: Besonderheiten: Leistungshöhe:
Signal Iduna Exklusiv; Exklusiv AKTIV Schneide-/Eckzähne (Voll- oder Teilverlust) 5.000 Euro
HUK Coburg Zusatzbaustein Unfall Extra Schneide-/Eckzähne (Voll- oder Teilverlust) bis 16.000 Euro (gesamter Baustein)
VRK VVaG Zusatzbaustein Unfall Extra Schneide-/Eckzähne (Voll- oder Teilverlust) bis 16.000 Euro (gesamter Baustein)
DEVK Erweitert Schneide-/Eckzähne (Voll- oder Teilverlust) 300 Euro
Komplett 1.050 Euro

Beispiele zur Absicherung zahnmedizinischer Behandlungen in der privaten Unfallversicherung

Da die Kostenübernahme der zahnmedizinischen Behandlungskosten seitens vieler Unternehmen dem Bereich der kosmetischen Operationen zugeschlagen wird, gelten hier die gleichen Fristen, in denen die Behandlung nach dem Unfall durchgeführt werden muss. Achtung: Zwischen den Unternehmen schwankt deren Ausgestaltung erheblich. In einigen Versicherungsbedingungen werden für Erwachsene 3 Jahre bzw. für Jugendliche das 18. Lebensjahr als Zeitfenster vorgeschrieben, in anderen Tarifen kann sich der Zeitraum auf fünf Jahre bzw. das 21. Lebensjahr oder länger ausdehnen.

Im Rahmen der Entscheidung für die private Unfallversicherung ist die Zahnbehandlung also ein wichtiges Detail, das im Leistungsfall erheblich an Bedeutung gewinnen kann.

Zusatzbaustein Krankheitskosten der privaten Unfallversicherung

Krankheitskosten fallen für die Heilbehandlung des Versicherten nach einem Unfall an. Sowohl in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen wie auch den Besonderen Bestimmungen wird dieser Bereich weitgehend ausgeklammert, er obliegt dem dualen System der Krankenversicherung. Im Rahmen einer privaten Unfallversicherung besteht dennoch die Möglichkeit, sich gegen hohe Kosten der Heilbehandlung abzusichern – im Rahmen einer privaten Zusatzversicherung gegen Krankheitskosten.

Deren Leistungen sind mit denen anderer Zusatzkrankenversicherung für ambulante und stationäre Behandlungen vergleichbar. So haben Patienten die Möglichkeit, sich frei für einen behandelnden Arzt bzw. ein Krankhaus zu entscheiden, erhalten Ersatz für Behandlungskosten, Heil- und Hilfsmittel sowie haben – je nach Tarif – Anspruch auf die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer und die Behandlung durch den Chefarzt.

Allerdings ist der Versicherungsschutz dieses Zusatzbausteins mitunter begrenzt. So kann der Versicherer zur Bedingung machen, dass die Leistungen lediglich in Anspruch genommen werden können, wenn dem Leistungsfall ein versicherter Unfall vorausgegangen ist. Ein zweites Problem sind die Leistungsausschlüsse, welche sich daraus ergeben – die Versicherung übernimmt z. B. keine Kosten, wenn Bewusstseinsstörungen, Infektionen, Vergiftungen oder Strahlenunfälle für die Heilbehandlung ursächlich sind. Hinzu kommt, dass Leistungsansprüche gegen andere Versicherungen, wie die private und gesetzliche Krankenversicherung, Unfallversicherung oder Rentenversicherung den Anspruch auf Kostenerstattung/-übernahme aus der Krankheitskosten-Unfallversicherung mindern können.

Hinweis: Taucht in den Bedingungen zu einer solchen Krankheitskosten-Unfallversicherung eine Formulierung auf, welche als Leistungsrahmen die im Inland geltende Gebührenordnung vorsieht, kann es trotz bestehender Absicherung zu Deckungslücken im Ausland kommen, wenn die Behandlungskosten den Umfang der in Deutschland geltenden GOÄ/GOZ überschreiten.

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Reha-Leistungen in der privaten Unfallversicherung

Durch einen Unfall kann die Gesundheit der Betroffenen erheblich in Mitleidenschaft gezogen werden. Gerade nach schweren Unfallverletzungen mit stationären Heilbehandlungen werden Maßnahmen zur Rehabilitation nötig. Und oft im Zusammenhang mit der privaten Unfallversicherung wird damit geworben, dass sich Reha-Leistungen absichern lassen. Verbraucher müssen an dieser Stelle allerdings sehr genau hinschauen. Denn der Begriff Rehabilitation kann von den Versicherungsunternehmen auf gänzlich andere Art und Weise ausgelegt werden, als es im ersten Moment den Anschein hat.

Reha ist nicht gleich Reha

Speziell die Trennung zwischen der Rehabilitation im Anschluss an die Heilbehandlung der Unfallfolgen und einer späteren Reha sorgt für Verwirrung. Versicherte, welche ihre Vertragsbedingungen diesbezüglich nicht kennen, sind schnell unangenehm überrascht, wenn der Versicherer die Erfüllung der an ihn gestellten Ansprüche verweigert. Dabei taucht der Ausschluss in den Versicherungsbedingungen auf. Allerdings sollte man danach nicht in den Allgemeinen Bedingungen suchen, sondern einen Blick in die Besonderen Versicherungsbedingungen werfen.

Hier kann der Unfallversicherer die Kostenerstattung für einen Reha-Aufenthalt einschränken – in dem er etwa Maßnahmen, bei denen die Heilbehandlung der direkten Unfallfolgen im Vordergrund steht, ausschließt.

An welche Bedingungen kann die Leistungserstattung noch gebunden sein? Da die Unternehmen ihre Tarif- und Versicherungsbedingungen frei gestalten können, sind konkrete Aussagen immer schwierig. Generell muss zwischen der Reha-Maßnahme und dem Unfall ein innerer Zusammenhang bestehen. Darüber hinaus muss die Maßnahme:

  • medizinisch notwendig gewesen sein
  • unter Umständen innerhalb eines definierten Zeitraums (z. B. drei Jahre) erfolgen
  • und darf einen, in den Versicherungsbedingungen festgeschriebenen Zeitraum nicht überschreiten.

Parallel müssen sich Verbraucher auch im Klaren darüber sein, wie häufig die Leistung im Bereich der Rehabilitation in Anspruch genommen werden kann. So ist es durchaus möglich, dass pro Unfallereignis nur eine Reha-Maßnahme unter den Schutz der privaten Unfallversicherung fällt. Und in welcher Höhe die Versicherer ihre Leistung erbringen, hängt letztlich Gutdünken der Versicherten ab, sondern den Festlegungen des Vertrages. Aufgrund dessen unterscheiden sich nicht nur die privaten Unfallversicherer bezüglich der Leistungshöhe deutlich, sondern mitunter auch die Tarife ein und desselben Unternehmens.

DEVK Reha-Management (Erweitert) – 2.000 Euro
Reha-Management (Komplett) – 2.000 Euro
LVM Reha-Beihilfe – 1.250 Euro
HUK-Coburg Reha-Beihilfe – 2.500 Euro
Zurich Kurgeld Basisschutz – 1.500 Euro
Kurgeld Topschutz – 4.000 Euro

Beispiele für die unterschiedliche Höhe der Leistungen für Reha-/Kurmaßnahmen, die in der privaten Unfallversicherung von den Unternehmen übernommen werden

Hinweis: Im Rahmen der Kostenübernahme für einen stationären Kuraufenthalt kann das Versicherungsunternehmen über die Tarifbestimmungen festlegen, dass der Anspruch auf Krankenhaustagegelder und Genesungsgelder entfällt. Darüber hinaus sind immer wieder Klauseln zu finden, in denen bei Bestehen mehrerer Verträge bei ein und demselben Versicherungsunternehmen der Anspruch nur aus einem Vertrag verlangt werden kann.

Kosmetische Operationen in der privaten Unfallversicherung

Statistiken zeigen, dass Unfälle sowohl im beruflichen Umfeld wie auch der Freizeit durchaus nicht selten sind. Addiert man beide Bereiche zusammen, ergibt sich pro Jahr ein durchschnittliches Unfallaufkommen von mehr als acht Mio. Unfällen. Stellt man eine Verbindung zwischen der Unfallhäufigkeit und den Unfallbildern her, sind vor allem die Gliedmaßen betroffen. Dennoch kann es vorkommen, dass besonders schwere Unfälle zu erheblichen Beeinträchtigungen in Gesicht und am Oberkörper führen.

Spezielle Unfallursachen wären z. B. Verbrennungen 3. Grades durch Fettbrand, Stichflammen im Zuge eines fahrlässigen Umgangs mit explosiven Flüssigkeiten oder Beeinträchtigungen, die durch scharfe und spitze Gegenstände während Verkehrsunfällen entstehen.

Die Folge sind Verletzungsbilder, die nur einen anatomischen, sondern auch einen psychischen Schaden bei den Betroffenen hinterlassen. Denn gerade im Gesichtsbereich spielt die ästhetische Komponente eine große Rolle. Im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung sind Leistungen der plastischen Chirurgie, die hier für Abhilfe sorgen können, nicht grundsätzlich versichert. Liegt kein körperlicher Schaden vor, durch den die Gesundheit in Mitleidenschaft gezogen wird, ist eine Durchsetzung entsprechender Ansprüche schwierig. Das Problem: Die Regelungen im SGB VII sind so formuliert, dass auf diesen Leistungsbereich kein grundlegender Rechtsanspruch besteht. In der privaten Unfallversicherung gestaltet sich die Situation anders.

Taucht in den Tarif- oder Versicherungsbedingungen eine Klausel auf, wonach kosmetische Eingriffe von der privaten Unfallversicherung übernommen werden, kann sich ein Versicherungsnehmer im Leistungsfall auch auf diese Leistung berufen. Allerdings sind die Klauseln so ausgestaltet, dass zwischen den einzelnen Unternehmen und Tarifen erhebliche Unterschiede bestehen können, was die Höhe der Kostenübernahme betrifft. Darüber hinaus besteht die Gefahr, bei einer Zusammenfassung aus kosmetischer Operation und Zahnersatz in einem Leistungsbereich schnell die Höchstgrenzen zu übersteigen.

Hinweis: Die Kostenübernahmen für die kosmetischen Operationen müssen nicht zwingend Bestandteil der Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Versicherers sein. Regelmäßig werden diese in Besondere Versicherungsbedingungen ausgegliedert, sind also separat aufgeführt. Dies kann die beitragsfreie Mitversicherung von Kosten für kosmetische Operationen für Basistarife ausschließen. Zudem wird der Leistungsbestandteil seitens der Unternehmen oft in der Höhe des Anspruchs gedeckelt – z. B. auf 3.000 Euro.

Was fällt unter die kosmetischen Operationen

In Bezug auf kosmetische Eingriffe denken Verbraucher vor allem an die Schönheitschirurgie – in Form von Implantaten oder andere Behandlungen, die einzig und alleine einem ästhetischen Aspekt genügen sollen. Allerdings hat die plastische Chirurgie nicht nur diese Seite, sie kann nach einem Unfall auch regenerieren und das ursprüngliche Erscheinungsbild zu einem möglichst hohen Grad wieder herstellen. Beste Beispiele sind Verbrennungen oder Verätzungen im Gesicht.

Damit gegen die Unfallversicherung ein Leistungsanspruch entsteht, müssen Versicherte mehrere Punkte im Auge behalten. Zuerst gelten natürlich die Voraussetzungen, welche in den Versicherungsbedingungen zur Grundlage für die Leistungspflicht der Unternehmen gemacht werden. So kann eine der Bedingung sein, dass die Operation in einem vorgegebenen Zeitfenster nach dem Unfall zu erfolgen hat und Dritte nicht leistungsfähig oder leistungswillig sind.

Welche Auswirkung hat dieser letzte Punkt auf die Praxis? Angenommen, nach einem Verkehrsunfall sind Gesundheitsschäden zurückgeblieben, die durch eine kosmetische Operation behandelt werden müssen. Die Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers weigert sich aber, diese Kosten zu tragen. Aufgrund des folgenden Rechtsstreits verstreicht die Frist zur wirkungsvollen Ausführung des Eingriffs im Sinn der Versicherungsbedingungen der privaten Unfallversicherung, der Versicherte muss die Kosten aus eigener Tasche finanzieren.

Durchaus kein rein spekulatives Beispiel. Verbraucher sollten also beim Abschluss einer privaten Unfallversicherung auch auf diesen Aspekt Wert legen und das Zeitfenster möglichst weit ausdehnen können. Dass der in Versicherungsbedingungen auftauchende Passus zur Leistungspflicht Dritter im Alltag ebenfalls nicht immer eindeutig angewendet werden kann, zeigen diverse Verfahren vor deutschen Gerichten, in denen es um die Zuständigkeit verschiedener Versicherungszweige – wie etwa der Krankenversicherung – geht.

Betrachtet und vergleicht man die Besonderen Versicherungsbedingungen der Unternehmen unter diesem Gesichtspunkt eingehender, fallen erhebliche Abweichungen auf. So zeigen sich einige Unternehmen kulant und gestehen Versicherten ein Zeitfenster von fünf Jahren bzw. Jugendlichen das Erreichen des 23. Lebensjahres zu. Andere Versicherer gehen hier wesentlich rigider vor, eine kosmetische Operation (mitunter inklusive Zahnersatz) muss binnen 3 Jahre bzw. bis zum Ende des 18. Lebensjahres abgeschlossen sein.

Welche Leistungen lassen sich absichern

Generell enthalten die Versicherungsbedingungen der Unternehmen klare Rahmenbedingungen bezüglich der einzelnen Leistungen, für welche die Versicherer Kosten übernehmen. Dies können:

  • Honorare für Ärzte und anderweitig anfallende OP-Kosten,
  • Aufwendungen für Unterbringung und Pflege,
  • sowie Ausgaben für Zahnersatz, Implantate usw. sein.

Letzteres umfasst einen Bereich, der durch Stürze oder Unfälle im Straßenverkehr schnell an Gewicht gewinnen kann (in diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass dieser Bereich u. U. sich mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung überschneiden kann).

Hinweis: Vor dem Veranlassen eines entsprechenden Eingriffs bzw. bereits im Rahmen des Vertragsschlusses sollten Verbraucher klären, inwiefern die Kostenübernahme durch den Versicherer abgewickelt wird. Plädiert dieser ausschließlich auf das Prinzip der Kostenerstattung, ist der Versicherte im Leistungsfall direkter Vertragspartner mit dem Leistungserbringer und muss mit diesem die Behandlungskosten abrechnen. Ein Umstand, der auch dann problematisch werden kann, wenn es zwischen Arzt und Patient zu Streitigkeiten kommt.

Vorsorge für kosmetische Eingriffe sinnvoll?

Ob eine Absicherung gegen die drohenden Kosten eines kosmetischen Eingriffs sinnvoll ist oder nicht, muss letztlich jeder Versicherungsnehmer für sich entscheiden. Der Beitrag, welcher auf diesen Leistungsausschnitt entfällt, ist übrigens nicht vom Alter und der Risikogruppe der Versicherten abhängig, sondern in erster Linie vom Umfang der versicherten Leistung.

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